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2020考研西医:心脏瓣膜病(三)

来源:中公考研网校 更新时间:2019年07月29日 17:29:01

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  内科学基础知识:心脏瓣膜病

  (三)主动脉瓣狭窄(aortic stenosis)

  1.病因

  (1)风心病,主瓣狭窄多伴关闭不全和二尖瓣损害。

  (2)先天性畸形

  ①先天性二叶瓣钙化性主动脉瓣狭窄

  ②先天性主动脉瓣狭窄

  (3)退行性老年钙化性主动脉瓣的狭窄,常伴二尖瓣钙化。

  (4)其他少见原因大的赘生物阻塞瓣口。如真菌性感染性心内膜炎和系统性红斑狼疮;类风湿关节炎伴瓣叶结节样增厚等。

  2.病理生理瓣口成人主A瓣口≥3.0cm2,若≤1.0cm2时,左心室收缩压明显升高,跨瓣压差显著,失代偿时,导致左心衰竭。

  3.临床表现

  (1)症状:呼吸困难、心绞痛和晕厥为典型主动脉狭窄常见的三联征,但出现较晚。

  ①呼吸困难劳力性呼吸困难为晚期肺淤血引起的常见首发症状见于90%有症状患者,进而可发生阵发性夜间呼吸困难、端坐呼吸和急性肺水肿。

  ②心绞痛常由运动诱发,休息后缓解。部分患者伴冠心病。

  ③晕厥或接近晕厥多发生于直立、运动中或运动后即刻,少数在休息时发生,由于脑缺血引起。(原因有哪些?考生要理解)。

  (2)体征

  ①心音第一心音正常。由于左室射血时间延长第二心音常为单一性,严重狭窄者呈逆分裂。肥厚的左心房强有力收缩产生明显的第四心音,并可能扪及。

  ②收缩期喷射性杂音在第一心音稍后或紧随喷射音开始,止于第二心音前,为吹风样、粗糙、递增一递减型,在胸骨右缘第2或左缘第3肋间最响,向颈动脉、胸骨左下缘和心尖区传导,常伴震颤。老年人钙化性主A瓣狭窄者、杂音心底粗糙,心尖区最响。

  ③其他动脉脉搏上升缓慢、细小而持续。在晚期,收缩压和脉压均下降。

  4.诊断有典型主动脉狭窄杂音时,较易诊断。确诊有赖超声心动图。

  5.并发症

  ①心律失常10%的本病患者可发生心房颤动,致左心房压升高和心排血量明显减少,临床上迅速恶化,可致严重低血压、晕厥或肺水肿。还可发生房室阻滞和室性心律失常,可引起晕厥和猝死。

  ②心脏性猝死,少见。

  ③感染性心内膜炎,少见,年轻人危险性比老年人大。

  ④体循环栓塞,少见。

  ⑤心衰发生左心衰竭后,自然病程缩短,终末期的右心衰少见。

  ⑥胃肠道出血多见于老年患者,出血多为隐匿和慢性。人工瓣膜置换术后出血停止。

  6.治疗

  (1)内科治疗治疗措施包括:①预防感染性心内膜炎;②无症状的轻度狭窄患者每2年复查一次,应包括超声心动图定量测定。中、重度狭窄的患者应避免剧烈体力活动,每6~12个月复查一次。③如有频发房性期前收缩,应予抗心律失常药物,预防心房颤动。一旦出现,应及时转复为窦性心律。④心绞痛可试用硝酸酯类药物。⑤心力衰竭者应限制钠盐摄入,可用洋地黄类药物和小心应用利尿剂。⑥扩张小动脉血管扩张剂慎用,以防血压过低。

  (2)外科治疗人工瓣膜的置换术为治疗成人主动脉瓣狭窄的主要方法。重度狭窄瓣口面积<0.75cm2或均压差>6.7kPa伴心绞痛、晕厥或心力衰竭症状为手术的主要指征。

  (3)经皮球囊主动脉瓣成形术

  适应证包括:①由于严重主动脉瓣狭窄的心源性休克者;②严重主动脉瓣狭窄需急诊非心脏手术治疗,因有心力衰竭而具有极高手术危险者,作为以后人工瓣膜置换的过渡;③严重主动脉狭窄的妊娠妇女;④严重主动脉瓣狭窄,拒绝手术治疗的患者。

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